文丨天津大学泰达医院  李青

一般来说，血肌酐超过700µmol/L就考虑是尿毒症，尿毒症需要透析治疗，这可能大家都知道。

(资料图片)

不过，有一位肌酐889µmol/L的患者，我却没有给他做透析，这是为什么呢？

他是一位外地患者，41岁，发现糖尿病18年，但他抵触去医院，只是自行用药，血糖控制得不好。

1个月前因为糖尿病足左无名趾坏死，在当地医院住院手术截去了左无名趾，住院时检查发现已经是尿毒症了，当地医院建议他准备透析，他没同意。

出院后一个月血肌酐逐渐升高，他还是不甘心透析，于是通过关系千里迢迢来的我这里。

在我这里检查发现血压150/90mmHg，血糖8.15mmol/L，血红蛋白105g/L，大量蛋白尿、低蛋白血症，血肌酐889µmol/L，的确非常高。

不过，他自觉症状比较轻，没有明显的不舒服，饮食也不错，这也是他不甘心透析的原因。

此外，慢性肾衰会出现肾性贫血，一般来说，贫血的严重程度与肾衰的严重程度相一致。可他贫血并不严重，直觉告诉我他的肾衰也可能不太严重，但需要证据说话。

通过进一步检查，发现他没有心衰，没有高血钾，关键是ECT测肾小球滤过率27.85ml/min。ECT是判定肾功能的金标准，肾小球滤过率＜15ml/min才考虑是尿毒症，他还没有到尿毒症。

综合考虑，最终我没有给他透析。一听不用透析了，他夫妻二人特别开心，有一种被解救的感觉。

01

血肌酐、肾功能与尿毒症

尿毒症不是一个疾病，而是各种肾脏病的晚期状态。无论什么原因导致的肾脏病，如果迁延不愈，逐渐加重，发展到终末期就称为尿毒症。

过去用血肌酐值来评判肾功能，当血肌酐≥707µmol/L，就诊断为尿毒症。后来发现，血肌酐值并不能完全客观反映肾功能，比如一位老年人，肌肉萎缩，食量下降，血肌酐产生明显减少，一个瘦弱的老年人，即使肾功能很差，血肌酐也不会太高，所以单纯用血肌酐值判断肾功能是不客观的。

后来逐渐用血肌酐值结合年龄、性别、体重等计算肾小球滤过率，也就是肾小球的滤过能力，相对而言，肾小球滤过率能客观反映肾功能。

现在认为，当肾小球滤过率＜15ml/min，就诊断为尿毒症。

长期临床实践发现，估算肾小球滤过率也有一定的偏差。在特殊情况下，偏差还比较大。比如说，一个慢性肾衰竭患者，血肌酐一段时期内相对比较稳定。但如果遇到严重感染、劳累、创伤、脱水、血压骤然升高、不当用药等情况，可能使血肌酐突然升高。而当这些急性因素消除后，突然升高的血肌酐，也可能会回落到之前的水平。如果以突然升高的血肌酐去计算肾小球滤过率，就会出现一个误导的结果。

现在有条件的医院用机器测定肾小球滤过率，肾功能显像，也叫ECT，这是目前判定肾功能的金标准。

02

尿毒症就要透析吗？

尿毒症需要替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。那是不是说，只要到了尿毒症就要实施替代治疗呢？其实，到了尿毒症，不一定都要透析。

过去认为，一旦到了尿毒症期，就应该透析治疗。甚至一度认为，糖尿病肾病还应该提前透析，现在发现，上述观点是不合适的。

2010年，澳大利亚和新西兰合作开展了一项大型的临床研究（IDEAL研究），结果发现，早透析组（肾小球滤过率10~14 ml/min）和晚透析组（肾小球滤过率5~7 ml/min）的生存率没有显著差别，而且早透析组的治疗花费更高，满意度更低。

早透析不但没有获益，反而花费高，满意度低，干嘛要早透析？

基于IDEAL研究，目前欧美指南基本都是推荐算肾小球滤过率6~8 ml/min开始透析。

2013年的KDIGO-CKD指南认为，eGFR 5~10ml/min是开始透析的合适时机，而日本的最新指南指出，对于无症状的尿毒症患者，建议eGFR 2~8 ml/min开始透析。

2015年KDOQI更新了透析时机的指南：不应该单纯依据肾功能水平决定透析时机，血肌酐高多少应该透析没有一个“固定”标准，更需密切结合患者的症状、体征、营养状态等。

所以，是否开始透析，除了考虑肾小球滤过率外，还有考虑其他全身症状。建议尿毒症患者出现以下症状时也要考虑透析：

1、心包炎或胸膜炎；

2、进展性尿毒症性脑病或神经病；

3、利尿剂难以纠正的水肿和心衰；

4、内科治疗难以纠正的高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高血钙、低血钙、高血磷等；

5、持续的恶心和呕吐、营养不良。

所以说，得了尿毒症，不一定要透析，应该综合病情，掌握时机。

此外，进展到尿毒症后，仅仅透析是远远不够的。透析只是尿毒症患者的治疗措施之一，但不是唯一的措施，而且尿毒症患者仅仅透析是远远不够的。透析只是解决水肿，血肌酐、血尿酸升高，代谢性酸中毒、高血钾等肾脏的滤过功能障碍，但不能替代肾脏的内分泌功能。而因肾性高血压、高磷血症引起的心、脑血管疾病是尿毒症患者的主要死因。

所以，透析患者仍需要大量的药物控制血压、纠正贫血和改善钙磷代谢障碍。

03

为什么他血肌酐很高

但还不是尿毒症呢？

我再给大家说说血肌酐和肾功能的问题。肌酐是肌肉的代谢废物，体内肌酐一方面来自于自身肌肉的代谢，另一方面来自于肉类食物的代谢，主要通过肾脏排泄，临床通过血肌酐水平来推断肾功能。

接下来再说这位患者。他身高1.7m，但体重95kg，肌肉多，食量大，肌酐每天产生的就多，所以他肾功能不太严重，血肌酐也很高。

他现在离尿毒症已经一步之遥了，我告诉他，如果从现在开始，严格控制血糖、控制血压、控制饮食，大幅度减重，也许几年之内不用透析，但如果像原来那样对血糖放任自流，那很快就会透析。

此外，我再说说透析的问题。

临床上发现，许多慢性肾衰患者一听说要透析就有一种大难临头的感觉，非常排斥，甚至千方百计拒绝，其实这也是误区。

透析不是对慢性肾衰患者的“惩罚”，而是对已经丧失肾功能的替代，或者通俗的说是一种“续命”手段。肾功能真的到了基本丧失的阶段，如果不透析、不替代，谁来“排毒”？谁来维持正常生理功能？谁来维持生命？